へんこつホームページをご訪問下さったお客様への特別ご優待券です。下記の
アンケートにご記入の上、このページをプリントアウト（白黒可）してお会計の際にお渡し下さい。
10％割引券としてご利用いただけます （
オレンジ色の枠線より切り取ってお持ち下さい
）
お食事
割引券
10％割引
（人数分）
有効期限
2012年12月31日迄
Q1.
当店のご利用頻度をお教え下さい。（下記のいずれかをチェックして下さい）
初めて
週1回
月2回程度
2〜3ヶ月に1回程度
その他
Q2.
商圏の調査をさせていただいております。ご住所をお教え下さい。
●市町村名
●町名等（丁目又は字までお願いします）
Q3.
へんこつ以外でよくご利用される飲食店をお教え下さい。
Q4.
へんこつで取り入れて欲しい商品やサービス等でご意見がございましたらお願いします。
●他の券との併用はご遠慮願います ●1回につき1枚のご利用となります ●へんこつ全店でご利用になれます